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崔彥教授，解放軍306醫(yī)院，普外科
惡性梗阻性黃疸被發(fā)現(xiàn)時(shí)多已晚期，據(jù)統(tǒng)計(jì)其中只有7%能作外科根治術(shù)，姑息分流旁路術(shù)也僅適用于其中19%的病例。臨床為改善惡性梗阻性黃疸患者癥狀、提高生活質(zhì)量和延長生命，經(jīng)皮穿肝內(nèi)膽管引流術(shù)（PTCD）及膽管內(nèi)支架置放術(shù)有較好作用。經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為DSA下X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。主要用于膽道梗阻和急性炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)。外引流：當(dāng)引流管不能或不必通過梗阻部位，將膽汁引流至體外引流袋。肝門部梗阻或化膿性膽管炎，可多支引流。內(nèi)外引。
適合手術(shù)的有：1、手術(shù)不能切除的惡性梗阻性黃疸，如胰腺癌。2、原發(fā)性膽系惡性腫瘤，以及腫瘤已侵犯到肝門部膽管匯和處。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。4、肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性腫瘤、腫大淋巴結(jié)壓迫膽總管。5、各種因素致使外科手術(shù)危險(xiǎn)性大不易手術(shù)者。如：年老體弱，心肺功能不全等。6、外科手術(shù)前作暫時(shí)引流以改善全身狀況，為手術(shù)作準(zhǔn)備。禁忌手術(shù)的情況有：1、凝血機(jī)制差，凝血酶原時(shí)間低于70%。2、膿毒血癥。3、大量腹水。4、終末期病人。
流：導(dǎo)絲順利通過梗阻進(jìn)入十二指腸，采用內(nèi)外引流管將膽汁引流至腸道。通常外引流通道為關(guān)閉狀態(tài)，留作沖洗和后續(xù)治療用
一、引導(dǎo)設(shè)備
1、DSA下X線透視：傳統(tǒng)，仍然是主要手段。
優(yōu)點(diǎn)：引導(dǎo)手術(shù)全過程，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)視導(dǎo)管、導(dǎo)絲的走向。
缺點(diǎn)：輻射損害、需要盲目試穿。
2、B超引導(dǎo)：優(yōu)缺點(diǎn)與上相反。
3、B超＋透視：B超引導(dǎo)膽管穿刺，可視性和準(zhǔn)確性好；后續(xù)操作透視的優(yōu)點(diǎn)可發(fā)揮。缺點(diǎn)：設(shè)備依賴性強(qiáng)。
二、適應(yīng)證和禁忌證
1、適應(yīng)證
1.1晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。
1.2深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。
1.3急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。
1.4良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。
1.5通過引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。
2、禁忌證
2.1對碘過敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙、初學(xué)傾向，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。
2.2肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。
2.3.超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，Casoni試驗(yàn)陽性，疑為肝包蟲病者。
2.4超聲檢查肝內(nèi)膽管直徑<4mm，肝外膽管直徑<10mm者；
2.5不能配合穿刺者。
術(shù)前準(zhǔn)備
1、完善B超、CT等檢查，詳細(xì)了解患者病情，結(jié)合超聲檢查資料選擇相應(yīng)穿刺部位及進(jìn)針徑路。
2、檢查血細(xì)胞分析、肝功能、凝血功能等。
3、術(shù)前禁食8-12小時(shí)。
4、術(shù)前用藥：術(shù)前1至2天預(yù)防性應(yīng)用膽道排泄性抗生素。術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，安定10mg。嚴(yán)重黃疸病人術(shù)前三天注射維生素K。
5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者經(jīng)劍突下入路。
6、術(shù)前應(yīng)取得患者理解和配合，應(yīng)向病人作必要的解釋，簽署知情同意書。
四、器材準(zhǔn)備
1、二步法穿刺套裝：Chiba針、套管針。
2、一步法穿刺套裝：Chiba針、微導(dǎo)絲、套管針。
3、B超引導(dǎo)穿刺：超聲反射套管針。
4、其它器材：引流管、超滑導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘（必要時(shí)）、尖刀片、擴(kuò)張器和超硬導(dǎo)絲一般不用。
五、操作技術(shù)
經(jīng)皮穿肝內(nèi)膽管引流術(shù)（PTCD）技術(shù)：一般選右腋中線第7-9肋間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻。在B超引導(dǎo)下，應(yīng)用22G（0.71毫米）穿刺針避開胸腔、肝動(dòng)脈、門靜脈穿刺肝內(nèi)膽管，回抽可見粘稠膽汁回流。確定穿刺針進(jìn)入膽道后，在X線監(jiān)視下造影，了解阻塞情況及是否有造影劑外溢等情況。如果位置理想，用導(dǎo)絲引導(dǎo)換下細(xì)穿刺針，置換入5F套管，選好位置用交換導(dǎo)絲導(dǎo)入8.5F PIG-TAIL引流導(dǎo)管。再造影觀察引流管位置及無造影劑外溢后，皮膚縫合固定，無菌敷料包扎，外接引流袋。一般在經(jīng)皮穿肝內(nèi)膽管引流術(shù)（PTCD）后2周行膽管內(nèi)支架置放術(shù)。
1、入路選擇
1.1右側(cè)膽管入路：透視下定位：腋中線，透視下體外用穿刺針指向第11肋骨頭，水平夾角10-20。
1.2劍突下入路：體表定位：觸摸劍突下1-2cm，向左旁開2cm貼近左肋緣。
2、麻醉、切口、穿刺
2.1肋骨上緣進(jìn)針麻醉。皮丘、屏氣下快速進(jìn)針入肝。邊退針邊注射。
2.2皮膚切開可先行，亦可在細(xì)針穿刺膽管顯影后進(jìn)行。
2.3細(xì)針穿刺在透視下進(jìn)行。透視下穿刺針穿水平向第11肋骨頭方向穿刺右膽管。左側(cè)膽管穿刺指向肝門部。邊退針邊注射對比劑。
3、PTC
3.1使用稀釋1/2的對比劑。以免影響觀察后進(jìn)的導(dǎo)絲和導(dǎo)管。
3.2膽管顯影特征 緩慢流動(dòng)的樹枝狀影，不消散?？焖倭鲃?dòng)并消失為肝靜脈、門靜脈或肝動(dòng)脈。團(tuán)狀片狀為肝實(shí)質(zhì)，肝包膜。
3.3PTC不作為診斷，僅使膽管顯影提供穿刺靶點(diǎn)
3.4對比劑用量5-15ml ，以免引起菌血癥
4、膽管穿刺置管
4.1一步法：經(jīng)細(xì)針引入微導(dǎo)絲。撤針引入套裝。更換超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管
4.2二步法：選擇穿刺靶點(diǎn)，預(yù)留后續(xù)操作空間。一般選擇直順的膽管分支，不宜靠近肝門。屏氣、穿向靶點(diǎn)。刺中可見膽管變癟。抽出針芯可見膽汁流出。一般不必注入對比劑。若未刺中，立即轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)架至斜位或側(cè)位，觀察針尖與膽管的前后關(guān)系。調(diào)整方向繼續(xù)進(jìn)行穿刺。成功后送入超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管
5、通過梗阻
5.1導(dǎo)絲直接通過時(shí)即跟進(jìn)導(dǎo)管入十二指腸，并造影證實(shí)。
5.2使用椎動(dòng)脈導(dǎo)管或cobra管引導(dǎo)至梗阻部位，再用導(dǎo)絲試通。關(guān)鍵是對準(zhǔn)梗阻部位，即盲端。必要時(shí)在右前斜位透視下操作。
5.3必要時(shí)使用導(dǎo)管鞘，方便更換導(dǎo)管和注入對比劑使梗阻部位顯影。
5.4通過困難時(shí)置入外引流導(dǎo)管。
6、置入引流管
6.1選擇引流管：膽汁無感染可用7-8.5F。感染或有膽泥10-12F。好有內(nèi)外固定裝置、表面超滑和推進(jìn)鋼芯。
6.2將組裝好的引流管沿導(dǎo)絲推入導(dǎo)管至轉(zhuǎn)彎處。松解固定，后撤鋼芯2cm。將引流管與鋼芯一起推進(jìn)2cm。重復(fù)，直至引流管標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)入膽管。
撤出鋼芯和導(dǎo)絲。鎖緊內(nèi)外固定裝置。
6.3造影復(fù)查。外引流接引流袋。內(nèi)外引流用肝素帽或三通封管
7、PTCD支架置放術(shù)的操作方法
7.1一般在PTCD引流后1周進(jìn)行，亦可同時(shí)進(jìn)行。行經(jīng)皮膽道造影（PTC）然后經(jīng)左或右膽道分支穿刺插管，在5F長鞘置入膽道，然后用超滑導(dǎo)絲和5F導(dǎo)管試通過阻塞段，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管跨過阻塞段置于十二指腸后，跟進(jìn)導(dǎo)管鞘。經(jīng)鞘側(cè)壁行遠(yuǎn)近端造影，以便確定阻塞段長度并選擇支架長度。沿導(dǎo)絲用球囊導(dǎo)管行阻塞段擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)管更換超硬導(dǎo)絲后撤出球囊導(dǎo)管。將置入器沿導(dǎo)絲插入病灶部位，再次造影證實(shí)支架位置后緩慢回撤外鞘，直至支架完全釋出。支架置入后再次造影，了解梗阻改善情況，必要時(shí)再次球囊擴(kuò)張或置入另一支架。
7.2 兩步法優(yōu)點(diǎn)：
7.2.1膽汁引流后黃疸指數(shù)下降，全身癥狀改善。
7.2.2 PTCD術(shù)后1周經(jīng)皮穿肝通道已建立，置放內(nèi)支架容易。
7.2.3患者出血少，痛苦輕。
六、術(shù)后處理
1、后需臥床24小時(shí)。每小時(shí)測血壓和脈搏一次，生命體征監(jiān)控24Hr。應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K1，注意補(bǔ)充電解質(zhì)，必要時(shí)輸血。
2、注意引流膽汁內(nèi)的含血量，檢查上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征。外引流者觀察膽汁流量和性狀，必要時(shí)進(jìn)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。
3、內(nèi)外引流者可每天打開引流管觀察膽汁性狀。然后用生理鹽水替硝唑10ml緩慢注入再封管。保持引流管通暢和避免引流管脫出。住院期間：術(shù)后5-7日，每日用100毫升生理鹽水加慶大霉素16萬u沖洗1-2次。膽汁從渾濁墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗一次。一般引流管可應(yīng)用3個(gè)月。若患者出院，應(yīng)注意學(xué)會(huì)引流管護(hù)理，定期門診隨訪觀察，三個(gè)月后或者必要時(shí)復(fù)查X線檢查并更換引流管。
4、觀察外固定情況，防止脫管。定期局部消毒更換敷料。
5、引流管不通應(yīng)造影復(fù)查。局部黃色液體漏出可能為導(dǎo)管退出或腹水滲漏。
七、并發(fā)癥及其處理
1、膽心反射：可能致命。使用嗎啡和阿托品。
2、菌血癥及敗血癥。梗阻的膽管常有感染，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素和盡可能將膽汁抽吸出，可減少并發(fā)感染。
3、膽道出血。膽管血管瘺較常見，若少量出血用止血藥可愈合。如果大的動(dòng)脈與膽管有瘺時(shí)，出血不停止則需作肝動(dòng)脈栓塞治療。一般在B超引導(dǎo)下穿刺可減少或避開損傷血管。
4、動(dòng)-靜脈瘺，包括肝動(dòng)脈-門靜脈瘺和肝動(dòng)脈-靜脈瘺，大的分支瘺可行栓塞治療。
5、胸腔并發(fā)癥，如氣胸、血胸、膽汁胸等。選好穿刺部位避開胸膜腔可避免。
6、出血，包括肋間動(dòng)脈出血、腹腔內(nèi)出血等。術(shù)中注意應(yīng)用止血材料處理穿刺針道可減少或避免。必要時(shí)請外科會(huì)診處理。
7、電解質(zhì)紊亂：外引流可發(fā)生電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充和改內(nèi)引流。
8、引流不暢：造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)原因，采取針對性措施。
9、穿刺點(diǎn)腹水滲漏：更換大號(hào)引流管或支架，或者腹腔置管引流。
10、膽瘺。 是嚴(yán)重并發(fā)癥，多于引流術(shù)失敗后，膽汁瘺入腹腔引起膽汁性腹膜炎，須外科處理。目前應(yīng)用細(xì)針穿刺成功后，再置換入套管和導(dǎo)絲的技術(shù)可減少此并發(fā)癥。
11、特別提出注意防止后期引流導(dǎo)管脫出、堵塞、感染。只要注意護(hù)理及定期沖洗引流管可減少其發(fā)生。長期引流者定期更換引流管，1-3個(gè)月更換一次。
八、后續(xù)治療
部分患者經(jīng)皮穿肝內(nèi)膽管引流術(shù)（PTCD）治療后，病情好轉(zhuǎn)，若適合放、化療，則應(yīng)積極予以抗腫瘤治療。另外部分患者經(jīng)皮穿肝內(nèi)膽管引流術(shù)（PTCD）治療后，可能阻塞減輕，若能置入膽道支架則可拔出引流管，這樣可以改善患者生活質(zhì)量。
九、總結(jié)
梗阻性黃疸是臨床中常見的問題，可引起全身的病理生理學(xué)改變，包括內(nèi)毒素、免疫功能降低、腸道菌群移位等，直接影響道患者的治療和預(yù)后。PTCD是降低膽道壓力的一種有效方法，大量含有內(nèi)毒素的膽汁引流出體外，可以不同程度減少患者發(fā)生致死性并發(fā)癥的危險(xiǎn)。隨著介入穿刺技術(shù)的進(jìn)步和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，PTCD在臨床上仍有較為廣泛的應(yīng)用價(jià)值，尤其是對于超聲引導(dǎo)下PTCD是一種簡便、安全、實(shí)用的膽道減壓方法。這項(xiàng)技術(shù)的主要優(yōu)勢有：1.穿刺準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少。2.超聲清晰動(dòng)態(tài)顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度及走行、為穿刺部位和路徑的選擇提供了可靠的技術(shù)保證。3.彩色多譜勒超聲能區(qū)分?jǐn)U張的膽管及周圍的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在臨床上應(yīng)用廣泛。