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改良電休克治療專家共識-醒脈通電痙攣治療儀
傳統(tǒng)電休克治療簡介：                                                                                                                   
傳統(tǒng)電休克治療是指以一定量電流通過患者頭部，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)癲癇樣放電，同時伴隨全身抽搐，使患者產(chǎn)生暫時性意識喪失，治療疾病的一種手段。由意大利精神病學(xué)家于1938年發(fā)明，可有效治療抑郁癥和精神分裂癥等精神科疾病。但傳統(tǒng)ECT給予清醒患者突然的、一定量的電流刺激，可造成患者急劇恐懼，此外可引起全身肌肉痙攣，致組織損傷或功能障礙。
其常見的并發(fā)癥有：
1、關(guān)節(jié)脫位和骨折：是最常見并發(fā)癥，以下頜關(guān)節(jié)脫位和第4~8胸椎壓縮性骨折多見。
2、氣道事件：舌后墜、口腔分泌物多、喉痙攣、支氣管痙攣，甚至肺不張等，可以在治療時和醒復(fù)期間出現(xiàn)，可導(dǎo)致組織器官缺氧，嚴(yán)重者會造成死亡。
3、循環(huán)波動：血壓降低或升高、竇性心動過緩或過速，甚至出現(xiàn)頻發(fā)姓室性期前收縮，可在治療時或醒復(fù)期間出現(xiàn)，多為一過性反應(yīng)。
傳統(tǒng)電休克治療在精神醫(yī)學(xué)發(fā)作的特殊階段發(fā)揮了一定作用，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，因其舒適度差、并發(fā)癥多等原因，臨床應(yīng)用逐漸減少。
改良電休克于1950年代出現(xiàn)，1990年代廣泛使用 。
操作前評估，全面了解現(xiàn)病史、既往史（尤其是要注意骨關(guān)節(jié)疾病史）、藥物史、過敏史、治療史（是否接受過MECT,治療次數(shù)及效果等）、家族史等。
既往藥物使用如利血平、單胺氧化酶抑制劑、苯二氮卓類抗焦慮藥、抗癲癇藥、氨茶堿類藥、β受體阻滯劑（如普萘洛爾）、鋰鹽、三環(huán)類抗抑郁藥、抗精神病藥、中樞興奮藥等藥物。治療前使用利血平應(yīng)視為禁忌證(2)。    
（1）三環(huán)類抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制劑，在治療前應(yīng)當(dāng)減量或停藥，以降低治療時風(fēng)險(xiǎn)。
（2）所有可能提高痙攣閾值的藥物，如抗癲癇藥，長半衰期的苯二氮卓類抗焦慮藥在治療中應(yīng)減量或停藥，以免影響療效。
（3）治療中盡量避免使用β受體阻滯劑（如美托洛爾），以免導(dǎo)致心動過緩(3)。
（4）治療期間合并用鋰鹽者，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。否則可能導(dǎo)致意識朦朧狀態(tài)延長，也可能延長肌松藥作用時間。
（5）氨茶堿可延長抽搐時間，MECT時應(yīng)引起注意(4,5)。
（6）接觸過有機(jī)磷農(nóng)藥或制劑者，應(yīng)常規(guī)檢查血膽堿酯酶活性和生化檢（警惕血鉀降低和血鉀升高）。
3.2 全身狀況 存在嚴(yán)重營養(yǎng)或軀體狀況不良，應(yīng)先行補(bǔ)液和營養(yǎng)支持，待情況好轉(zhuǎn)后再行治療。治療前5 min復(fù)測體溫、脈搏、血壓1次；如果體溫高于37.5℃，脈搏大于120/ min或低于50/ min，血壓超過150/100mmHg或低于90/50mmHg時，應(yīng)當(dāng)考慮是否放棄本次治療。上海申旭儀器有限公司醒脈通電痙攣治療儀（電休克治療儀）轉(zhuǎn)載
3.3年齡范圍  MECT對年齡無絕對限制，但需綜合考慮患者治療的目的、安全性、對認(rèn)知功能損害等情況。對低齡患者，需考慮到治療對學(xué)習(xí)能力的短期影響；高齡患者，需考慮麻醉的安全性及對認(rèn)知功能的影響，綜合評估患者情況，同時做好應(yīng)急準(zhǔn)備。
3.4 告知應(yīng)與患者或其家屬充分交流，逐字逐條講解。有完整民事行為責(zé)任能力者，知情同意和告知對象則為患者本人。精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)的精神障礙、癲癇所致精神障礙等重性精神障礙患者需要監(jiān)護(hù)人簽字。有意識障礙者和未成年人也需監(jiān)護(hù)人簽字。告知內(nèi)容應(yīng)當(dāng)涉及MECT的療效以及風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，超出條框部分，應(yīng)手寫條目并簽字。
3.5 術(shù)前準(zhǔn)備 簽署知情同意書，術(shù)前2 h患者可以服不含酒精、含少許糖份的透明液體，如清水、茶等；成人和兒童術(shù)前8 h可正常飲食，術(shù)前6 h可進(jìn)易消化食物如面包、牛奶等。注意:急診患者仍建議術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲8 h；患者如果有任何胃腸功動紊亂，例如胃肌輕癱、胃腸道梗阻、胃食管反流、病態(tài)肥胖癥等，術(shù)前仍需常規(guī)禁食、禁飲8h。
取假牙、首飾和眼鏡等、卸妝（尤其指甲油）、穿開扣衫，注意術(shù)前化驗(yàn)及檢查結(jié)果，排空膀胱，開放靜脈、連接心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。
4        適應(yīng)證                 
4．1 抑郁障礙伴強(qiáng)烈自傷、自殺企圖及行為，有明顯自責(zé)、自罪情況者為首選(5,6)。
4.2 精神分裂癥具有急性病程、分裂情感性癥狀或緊張癥表現(xiàn)者，抗精神病藥物無效或效果較差者，有明顯拒食、違拗、緊張性木僵和典型精神病性癥狀者為首選(5,6)。
4.3 躁狂發(fā)作當(dāng)原發(fā)性躁狂發(fā)作伴興奮、躁動、易激惹、極度不配合治療者為首選，同時注意配合藥物治療(7,8)。
4.4 其他精神障礙者藥物治療無效或無法耐受的精神障礙，如焦慮障礙、焦慮色彩突出的強(qiáng)迫癥、人格解體綜合征、沖動行為突出的反社會人格障礙等(2,7)。
4.5 頑固性疼痛 如軀體化障礙、幻肢痛等。
5        禁忌證                                      
MECT及MECT再升級無絕對禁忌證，但某些疾病可增加治療的危險(xiǎn)性（相對禁忌證），主要包括心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。
5.1 心血管系統(tǒng)疾病心肌梗死、心臟支架及起搏器術(shù)后、冠心病、未控制的高血壓等。
5.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱內(nèi)占位、伴隨其他顱內(nèi)壓增高。
5.3 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)未滿意控制。
5.4 血管性疾病  腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管意外史、腹主動脈瘤。
5.5 藥物過敏對靜脈誘導(dǎo)麻醉、肌松藥物過敏。
5.6其他如患者存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)。
6        MECT及MECT再升級                          
6.1 MECT
6.1.1操作前準(zhǔn)備
6.1.1.1儀器準(zhǔn)備MECT儀、麻醉機(jī)、供氧系統(tǒng)、面罩、吸引器、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車、喉鏡、氣管導(dǎo)管、喉罩、口咽通氣道、口腔保護(hù)器、注射器、電極片等。
6.1.1.2 藥品準(zhǔn)備丙泊酚、依托咪酯、琥珀膽堿、利多卡因、咪唑唑侖、山莨菪堿、阿托品、腎上腺素、去甲腎上腺素、生理鹽水、多巴胺等。
6.1.1.3 人員準(zhǔn)備麻醉科有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)主治醫(yī)師1名，高年資護(hù)士2名。必須精神科醫(yī)生會診評估同意，才可進(jìn)行相關(guān)治療。
6.1.2操作步驟
（1）與患者溝通、疏導(dǎo)，消除患者緊張情緒。
（2）患者仰臥，開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，清潔局部皮膚，面罩持續(xù)吸氧。
（3）將涂有導(dǎo)電膠的MECT電極緊貼患者相應(yīng)部位，按照MECT儀器的要求進(jìn)行電壓、電流、時間、刺激能量等參數(shù)設(shè)置，并測試電阻。
（4）治療前2～4  min，常規(guī)靜脈滴注東莨菪堿0.15～0.3mg或阿托品0.5～1.0mg（推薦用東莨菪堿，因阿托品無抑制口腔腺體分泌的效果）。注意老年患者青光眼及前列腺肥大患者禁用。
（5）使用麻醉藥物。靜脈推注丙泊酚（1～2mg/kg）或依托咪酯0.2～0.3 mg/ kg，至患者意識消失，瞬目反射消失后給予肌松藥，氯化琥珀膽堿（0.5～1.25mg/kg），完全肌松后置入口腔保護(hù)器（紗布卷或牙墊），注射琥珀膽堿后約1min可見患者眼面、口角及全身肌肉抽搐后肌肉松弛，自主呼吸停止，此時為刺激最佳時機(jī)(8)。
（6）獲得麻醉醫(yī)師同意后按治療鍵。
（7）發(fā)作停止后繼續(xù)輔助通氣直至患者恢復(fù)自主呼吸。
（8）專人護(hù)理觀察至少30min，防止跌倒，待患者生命體征平穩(wěn)后返回病房。同時做好麻醉、治療等記錄。
6.2 MECT再升級
MECT再升級選擇作用時間更長、相對更安全的肌松藥，在用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex , BIS)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者意識狀態(tài)的情況下，進(jìn)行MECT，稱為MECT再升級(2)。MECT再升級治療成功率高，患者感覺更舒適，也更安全(9)。
6.2.1操作前準(zhǔn)備
6.2.1.1藥品準(zhǔn)備①主要藥物：利多卡因（1支0.1mg稀釋至5mL，成人給予約1.5mL，緩解推注丙泊酚時局部疼痛）；丙泊酚（1.5～2.5 mg/kg）；羅庫溴銨（0.6～1.2mg/kg）或順式阿曲庫銨（0.1～0.4 mg/kg）。②建議準(zhǔn)備以下藥物：東莨菪堿1支（0.3mg）稀釋至稀3mL；山莨菪堿1支（10mg）稀釋至5mL；阿托品1支（0.5mg）稀釋至5mL；舒芬太尼1支（50μg）稀釋至5mL；咪達(dá)唑侖1支（10mg）稀釋至10mL。
6.2.1.2 器械準(zhǔn)備麻醉機(jī)（最好有呼吸末二氧化碳監(jiān)測）、吸引器、MECT儀、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、BIS監(jiān)護(hù)儀、搶救車、喉鏡。
6.2.1.3 耗材準(zhǔn)備  麻醉機(jī)回路（注意及時更換石灰罐）、喉罩（背面涂利多卡因凝膠）、注射器、紗布卷、手套、膠布、吸痰管及500mL鹽水、口咽及鼻咽通氣道、BIS監(jiān)護(hù)儀貼片、心電電極片
6.2.1.4 參數(shù)準(zhǔn)備  ①電極片貼放：眉心1個、左耳后1個；②電極放置：涂導(dǎo)電糊后，將電極放于相應(yīng)部位并測試阻抗。
6.2.1.5 醫(yī)療文書準(zhǔn)備  MECT治療同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、病歷記錄單。
6.2.2 麻醉過程                                                 
6.2.2.1 監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)、血壓、血氧飽和度、BIS監(jiān)護(hù)儀、肌松監(jiān)測。
6.2.2.2 誘導(dǎo)誘導(dǎo)藥物可選擇的有：鎮(zhèn)靜藥物可選異丙酚，初始劑量建議1 mg/kg，給藥速度約為0.4mL/s，然后根據(jù)BIS進(jìn)行滴定，直至BI S在40～50之間?？稍谕谱惐又敖o予利多卡因，以緩解推注丙泊酚時局部注藥部位疼痛（利多卡因1支0.1mg稀釋至5mL，成人給予約1.5mL）。肌松藥物可選擇的有：羅庫溴銨（0.6～1.2 mg/kg）或順式阿曲庫銨（0.1～0.4 mg/kg）。給藥過程注意保持血壓穩(wěn)定，氧合充分，肌松完善。
6.2.2.3 喉罩放置及其他肌松起效后，選擇合適喉罩放入，并進(jìn)行機(jī)械通氣。注意：①早期可略過度換氣；②注意將紗布卷放于喉罩兩側(cè)，上下牙齒之間，舌體禁位于牙齒之間，避免電刺激時咬合狀態(tài)咬傷舌體。
6.2.2.4 維持發(fā)作完成后密切監(jiān)護(hù)患者情況，維持BIS在35～40之間，直至患者肌松完全恢復(fù)后，平穩(wěn)拔除喉罩。術(shù)后2h評估患者有無術(shù)中知曉、肌痛等并發(fā)癥。
6.2.3操作及操作中注意事項(xiàng)
6.2.3.1 確定患者狀態(tài)平穩(wěn)血壓140/90mmHg以下，BIS 70左右，氧飽和度大于99%）。肌松監(jiān)測顯示4個成串刺激為0時，可行MECT操作(9)。
6.2.3.2   確定機(jī)器正常  MECT儀、麻醉機(jī)、除顫儀、吸引器準(zhǔn)備完善。
6.2.3.3   確定人員準(zhǔn)備充分麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)患者生命體征平穩(wěn)，急救藥品隨手可得；1人測
試MECT儀器并將電極放置好；主管醫(yī)生確定各方準(zhǔn)備就緒，指示進(jìn)行MECT操作。
7        特殊情況處理                                                                          
7.1 發(fā)作后抑制出現(xiàn)即刻的心率下降，心率小于50/min時，快速滴入山莨菪堿，確保心率大于50/min；緊急情況心臟復(fù)蘇；除顫儀準(zhǔn)備。
7.2 避免術(shù)中知曉患者恢復(fù)過程中，始終保持BIS在 35～40之間，直至肌松恢復(fù)?？梢暬颊咔闆r，操作完成后給予舒芬太尼5～10μg、咪達(dá)唑侖1.0～1.5mg ，再根據(jù)BIS單次給予異丙酚20mg進(jìn)行調(diào)整。
7.3 術(shù)后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重抑郁狀態(tài)本身對認(rèn)知功能就有影響，治療抑郁后認(rèn)知得以改善。MECT相關(guān)的認(rèn)知損害主要在治療后3 d內(nèi)。多數(shù)在治療2周后，相關(guān)認(rèn)知功能得以恢復(fù)。 1周內(nèi)可能有視覺及視覺空間記憶缺失，大多受損在治療后1個月內(nèi)恢復(fù)，一般受累及的個體較少。使用異丙酚可能作為避免認(rèn)知功能障礙的麻醉藥物。在MECT早期人工過度換氣可能減少M(fèi)ECT后短暫的定向障礙。治療頻率可以根據(jù)治療后記憶力評價(jià)來進(jìn)行頻率滴定。
7.4 其他可能情況可能會出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐、輕度焦慮，個別患者治療后可出現(xiàn)短時間的輕度發(fā)熱。一般可自行緩解。
8        可能的并發(fā)癥及其他需注意事項(xiàng)                                                                                  
（1）密切關(guān)注治療后呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸明顯抑制或恢復(fù)延遲，給予加壓給氧，保證氧合。關(guān)注氣道情況，避免返流及誤吸。
（2）使用肌松藥氯化琥珀膽堿，個別患者可能會引起惡性高熱。改良再升級的MECT建議使用非去極化肌松藥如順式阿曲庫銨。
（3）MECT再升級對物品、人員準(zhǔn)備要求更高，患者的相應(yīng)費(fèi)用也更高，需提前告知患者。
9        注意事項(xiàng)                                                                                                        
9.1 關(guān)注患者的個體需求是更注重快速治療，還是最小化認(rèn)知功能損傷。癲癇閾值為能誘發(fā)癲癇發(fā)作的最小電流，不同個體需進(jìn)行滴定。目前MECT儀技術(shù)更新很快，首次治療電量需根據(jù)不同患者進(jìn)行滴定，且應(yīng)根據(jù)不同機(jī)器提供的參數(shù)進(jìn)行設(shè)定。后續(xù)治療應(yīng)根據(jù)上次MECT時癲癇波發(fā)作情況進(jìn)行調(diào)整。與刺激參數(shù)設(shè)定有關(guān)的因素有年齡、性別、既往刺激次數(shù)、刺激類型、電極安放的部位、此前所用的鎮(zhèn)靜藥、巴比妥類麻醉藥的用量等。
第1次治療時可按劑量滴定法根據(jù)患者性別和電極位置確定初始電刺激劑量（即發(fā)作閾值）。在以后的治療中，雙側(cè)MECT的患者接受大約超過發(fā)作閾值50%～150%（閾值的1.5～2.5倍）的電刺激。單側(cè)MECT的功效所要求的超閾值量要遠(yuǎn)大于雙側(cè)MECT的超閾值量。使用右側(cè)MECT治療的患者應(yīng)超過發(fā)作閾值的150%～500%（閾值的2.5～6倍，一般是6倍）(6,10,11)。
使用MECT關(guān)鍵在于使用前對患者（特殊情況需監(jiān)護(hù)人）進(jìn)行充分解釋并取得同意（見“3操作前評估”中“3.4告知”內(nèi)容及簽字對象）。告知內(nèi)容包括治療本身機(jī)制和平良反應(yīng)。實(shí)施需要對其安全性及監(jiān)測密切關(guān)注。
9.2 療程及治療頻率  1個療程一般為6～12次，如果超過1個療程未達(dá)到治療平臺（即沒有進(jìn)一步改善），則不建議繼續(xù)進(jìn)行MECT。
一般情況下，治療每周2～3次，也可每周2次。治療頻度及次數(shù)應(yīng)注重個體化，如病情嚴(yán)重、青壯年、口服藥物依從性不理想等因素存在，則可以采取前3次的治療為連日、后幾次為間日進(jìn)行，并可以將治療總次數(shù)適當(dāng)增加。此外，可在治療期間調(diào)整治療頻率。例如，如果患者需要快速起效，可以在前幾次每天治療1次；如果患者出現(xiàn)譫妄或者嚴(yán)重認(rèn)知損害，治療頻率就應(yīng)減至每周2次或1次。
一般情況下，抑郁發(fā)作時治療次數(shù)為6～8次，躁狂發(fā)作時治療次數(shù)為8～10次，精神分裂癥治療次數(shù)為8～12次。可以根據(jù)病情適當(dāng)增加或減少治療次數(shù)。也可以在間隔一段時間后，通常為1個月左右，實(shí)施第2個療程。個別患者采用口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)有困難時，也可采用每間隔3周或4周實(shí)施1次MECT，連續(xù)2～3年進(jìn)行預(yù)防性治療。
9.3 患者離院及隨訪需患者完全清醒并得到醫(yī)生許可后方可離開治療室或恢復(fù)室。完全清醒后可進(jìn)食。完全清醒標(biāo)準(zhǔn)為神智清醒，對答切題，無嗜睡感；吞咽反射、咳嗽反射良好，無飲水嗆咳。需在治療后1、6個月對患者進(jìn)行隨訪并登記。
9.4 有麻醉藥給藥時機(jī)有條件的醫(yī)院應(yīng)該在麻醉深度監(jiān)測時給予麻醉藥物，一般要求MECT實(shí)施時BIS在60～70之間。
9.5 可以使用非去極化肌松藥非去極化肌松藥較去極化肌松藥如氯琥珀膽堿，能大幅降低惡性高熱發(fā)生率。可使用的藥物有羅庫溴銨、順式阿曲庫銨、維庫溴銨等?？梢赃x用作用更短的非去極化肌松藥如羅庫溴銨。非去極化肌松藥起效與維持時間均長于去極化肌松藥，在電驚厥后需繼續(xù)有效的呼吸支持。
9.6 此共識未涉及特殊人群的MECT如兒童、老年人、孕婦和有顱骨缺損的人等。
10    有效率、預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)                                                                                 
10.1 有效率MECT有效率大于80%，有抑郁情緒者有效率更高。藥物治療療效差者有效率降低，抗抑郁藥無效者，有效率為50%～60%(10,12,13)。
10.2預(yù)后MECT后緩解的嚴(yán)重抑郁患者，在不進(jìn)行后續(xù)治療的情況下，6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率為80%。服用抗抑郁藥的非精神病患者接受MECT后癥狀快速緩解后，更容易復(fù)發(fā)(14)。
10.3 復(fù)發(fā)的預(yù)防  ①繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。研究顯示，MECT后早期堅(jiān)持合用抗抑郁藥，抑郁癥復(fù)發(fā)率為14%。②在有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者中使用鞏固或維持MECT，可以從每周到每2周、每個月，逐漸延長治療間隔。也可以每月治療1次，直至數(shù)年(10)。