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顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦血管疾病的研究現(xiàn)狀
顱內(nèi)壓是神經(jīng)科的一個重要問題，顱內(nèi)壓的變動涉及多項生理指標，如血壓、灌注壓的變化等。對腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等疾病的顱內(nèi)壓轉(zhuǎn)歸尚不十分清楚，因此就不可能對降顱壓治療的有效性進行評價，這導(dǎo)致治療手段單一，過分依賴甘露醇等藥物，不能根據(jù)病情發(fā)展及時調(diào)整治療方案。究其根本原因，在于我們沒有一項簡單、易行的顱內(nèi)壓監(jiān)測手段。因此，對神經(jīng)內(nèi)科而言，無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測是發(fā)展的必然方向。
1臨床存在的主要問題
1.1腦出血降顱壓治療與顱內(nèi)壓監(jiān)測
1.1.1降顱壓藥物甘露醇概況：甘露醇是一種比較古老，結(jié)構(gòu)簡單，但在神經(jīng)科卻是不可或缺的重要藥物。美國國立醫(yī)學圖書館網(wǎng)站(http://www.ncbi.nlm.nih.gov)登錄的最早的文獻中，就有關(guān)于甘露醇的研究報道[1]。40年來甘露醇仍是目前臨床上使用最多的降顱壓劑，特別是在我國神經(jīng)內(nèi)科，幾乎主要依靠甘露醇來降低顱壓，但對甘露醇治療的有效性及副作用并不十分清楚。
甘露醇的化學結(jié)構(gòu)式為C8H14O6，是高滲性利尿脫水劑，靜脈注射甘露醇后，在血漿和神經(jīng)組織細胞間產(chǎn)生濃度梯度，使液體向血管內(nèi)移動，從而減少腦組織總的含水量，達到降低顱壓的目的，甘露醇的降壓效果與血漿滲透壓水平密切相關(guān)[2,3]。在臨床上確實觀察到使用甘露醇后，多數(shù)患者的顱內(nèi)高壓癥狀得以改善，說明甘露醇治療顱內(nèi)高壓是有效的，但我們也同樣發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次使用甘露醇的患者，腦水腫反而更明顯，神經(jīng)功能恢復(fù)較差[4,5]。
對甘露醇的評價一直存在爭議，一般認為甘露醇降顱壓是有效的，關(guān)鍵是如何正確使用，這就涉及顱內(nèi)壓的監(jiān)測問題，只有了解患者顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，對甘露醇治療的反應(yīng)，才可能全面評價甘露醇的治療價值。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測成為臨床降顱壓治療的關(guān)鍵。
1.1.2 目前的現(xiàn)狀[6,7]：對腦出血患者顱內(nèi)壓的動態(tài)變化規(guī)律尚缺乏研究，顱內(nèi)壓與血腫體積不呈直線關(guān)系，而顱內(nèi)壓與血腫部位的相關(guān)性未見報道，哪些臨床特征的腦出血可以引起嚴重顱內(nèi)高壓，而需要我們積極治療?目前臨床上對腦出血病情的評價及治療方法的選擇仍主要依據(jù)血腫體積。
1.1.3 甘露醇的使用問題[8,9]：有關(guān)甘露醇降顱壓的報道幾乎均是針對單劑量使用效果的研究。Crzu等對有腦疝形成的顳葉血腫患者術(shù)前單次大劑量(1.4g/kg)及常規(guī)劑量(0.7g/kg)甘露醇注射，認為大劑量治療臨床效果優(yōu)于常規(guī)劑量。由于甘露醇的腎毒性，目前國內(nèi)特別是神經(jīng)內(nèi)科均傾向于采用中、小劑量，因此，當患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象，如腦疝時，應(yīng)采用何種劑量的甘露醇仍需進一步的臨床驗證。
1.1.4 甘露醇持續(xù)用藥問題[4,5,9,10]：對甘露醇較長時間(數(shù)天或數(shù)周)重復(fù)用藥的降顱壓效果，國內(nèi)外罕見報道。國外文獻報道一般不采用單一甘露醇降顱壓，即使重復(fù)使用，也是在顱壓監(jiān)測及血漿滲透壓監(jiān)測條件下使用，常用的降顱壓方法還包括抬高頭部、低溫、過度換氣、巴比妥麻醉和開顱減壓術(shù)等。而目前國內(nèi)，特別是神經(jīng)內(nèi)科降顱壓手段則比較單一，比較依賴甘露醇。甘露醇重復(fù)使用可引起腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等，且甘露醇本身可導(dǎo)致血腦屏障破壞，在病理情況下，甘露醇晶體可通過破壞的血腦屏障滲透至病灶，在局部形成高滲狀態(tài)，反而加重腦水腫。因此，我們對甘露醇的用藥方式及選擇有效的降顱壓措施仍需大量的臨床研究觀察。當前國外對高滲性鹽水的降顱壓效果產(chǎn)生了濃厚的興趣[11,12]，與甘露醇比較，高滲性鹽水的降顱壓效果似乎更明顯，且可顯著改善灌注壓，作用時間較甘露醇持久，認為當甘露醇無效時可改用高滲性鹽水，或與甘露醇交替使用以減輕副作用，甚或替代甘露醇。
1.2 腦梗死的血壓與顱內(nèi)壓監(jiān)測
對腦梗死的治療，根本目標是恢復(fù)或提高缺血半暗帶(ischemic penumbra)的血流量，減少神經(jīng)元死亡數(shù)目，減小梗死體積，從而盡可能減輕患者的神經(jīng)功能損傷。缺血半暗帶是指局部100g腦組織血流量降至20ml/min，細胞電活動停止，但仍然存活，一旦提高供血，細胞功能即可恢復(fù)的腦組織。腦梗死后缺血半暗帶可持續(xù)較長時間為慢性半暗帶(chronic penumbra)[13]。在缺血半暗帶內(nèi)血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，側(cè)枝供血動脈處于擴張狀態(tài)，血流量完全受血壓控制，此時降低血壓將直接減少半暗帶的血流量，使梗死體積擴大。因此，Powers[14]認為只要沒有高血壓腦病、心力衰竭等危急征象，無論血壓多高，也不降壓。高血壓是腦梗死的主要病因之一，因此也一直是腦梗死的一個重要治療靶，我們對血壓的認識多是將其認定為一個被動的處理對象，而不是一個主動的治療干預(yù)手段。血壓的水平與腦梗死后病灶組織的血流量密切相關(guān)，Schwarz等[15]對19例大腦中動脈主干閉塞的腦梗死患者進行顱內(nèi)壓、平均動脈壓及雙側(cè)大腦中動脈血流速度監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)當升高血壓時，患側(cè)大腦中動脈流速明顯加快，而健側(cè)流速保持恒定，提示升高血壓可有效改善病灶部位供血。Rordorf等[16、17]觀察藥物升血壓治療與臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)采用升壓治療的患者，臨床功能恢復(fù)好，且未見明顯副作用。升血壓藥物采用兒茶酚胺類[15-17]，如新福林，因顱內(nèi)動脈較少α1-腎上腺素受體，因此不致引起腦動脈痙攣。升壓治療的開始的時間多在24h以內(nèi)，也有報道推遲至143h(6-143h,平均58h)，升壓幅度為入院時基礎(chǔ)動脈壓的20%(160~200mmHg)，并以臨床癥狀的改善為閾值，持續(xù)1~24d，終止治療的指征為停止升壓后臨床癥狀穩(wěn)定。升壓治療的作用機制有：提高血壓依賴性的腦血流量;改善卒中后出現(xiàn)的低灌注;改善側(cè)枝循環(huán);增高氧代謝。升壓治療最嚴重的副作用就是腦水腫、顱內(nèi)高壓，因此，升壓治療時均應(yīng)監(jiān)測顱內(nèi)壓。在腦梗死患者，顱內(nèi)壓與血壓是密切關(guān)聯(lián)的因素，兩者決定灌注壓，而對顱內(nèi)壓與血壓的動態(tài)變化研究較少。在腦梗死治療中，當顱內(nèi)壓明顯升高時，應(yīng)以降顱壓治療為主，如患者保持頭高30o體位，反之，當顱內(nèi)壓接近正常時，患者應(yīng)維持平臥位以最大限度改善腦供血[18]。在這方面我們還需大量的臨床研究觀察。
在當前腦梗死的有效治療中，溶栓治療是主要的方法之一，動脈溶栓的效果理論上講優(yōu)于靜脈溶栓，但動脈溶栓治療要求一定的設(shè)備條件及神經(jīng)介入醫(yī)師的合作，此外溶栓治療有嚴格的時間窗，溶栓后出血也是一個較嚴重的問題。腦保護治療已有較大量的研究，但它的有效性仍不能確定，還存在較多的爭議，原因是多方面的。腦保護治療主要是針對腦梗死后出現(xiàn)的病理改變，如興奮性氨基酸毒性，鈣超載等，而這些病理性瀑布效應(yīng)產(chǎn)生的根本原因是腦缺血，因此，僅僅針對缺血后的病理生理變化，而不解決根本原因的治療是不可能有效的。所以，升血壓治療不失為一種有益的嘗試，這種方法經(jīng)濟、快捷、且無嚴格的時間窗限制，臨床醫(yī)師易掌握，但前提是控制顱內(nèi)高壓。這又再次強調(diào)了神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)壓監(jiān)測的重要性及顱內(nèi)壓監(jiān)測手段對臨床工作的影響和鉗制。
2 顱內(nèi)壓的監(jiān)測方法
顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)較典型，稱為顱內(nèi)高壓“三主征”，即頭痛、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫，因此顱內(nèi)高壓的定性診斷一般不困難，困難的是我們?nèi)绾闻袛嗷颊叩娘B內(nèi)高壓水平，即顱內(nèi)壓的定量診斷，現(xiàn)有的顱內(nèi)壓定量監(jiān)測方法分為有創(chuàng)法和無創(chuàng)法兩種。
2.1 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測
2.1.1 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測分類：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測于1951年由Guillaume和Janny首先應(yīng)用，根據(jù)壓力傳感方式的不同可分為液壓傳感式監(jiān)測、非液壓傳感式監(jiān)測及光纖傳感顱內(nèi)壓監(jiān)測。探頭放置的部位有腦室、硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)等，各部位所測的壓力有一定的差別。目前應(yīng)用最廣泛的仍是液壓式腦室測壓，被視為金標準[19]，此方法的優(yōu)點是可以同時引流腦脊液，從而起到治療顱內(nèi)高壓的目的。
2.1.2 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可能引起的并發(fā)癥：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測可引起一些并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染(0-9%)、顱內(nèi)出血(1.4%~1.5%)、腦脊液漏等[20]。一些技術(shù)原因可使檢測失敗，如探頭阻塞、探頭移位等，發(fā)生率可達10%-25%[21]。另外監(jiān)測時基線漂移也是一大問題，直接影響檢測結(jié)果的準確性。因此，有創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測方法也在不斷發(fā)展和完善中。
2.1.3 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的不足之處：由于技術(shù)原因目前有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測僅限于部分神經(jīng)外科采用，腦外傷是最主要的適應(yīng)證，而廣大神經(jīng)內(nèi)科仍沿用傳統(tǒng)的腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓，腰椎穿刺雖較簡便易行，但同樣可引發(fā)低顱壓、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，況且腰椎穿刺的適用范圍有限，當患者病情嚴重不能配合，或有腦疝危險時，禁忌腰椎穿刺[22]。一些疾病如顱內(nèi)感染等容易出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連，或腦脊液循環(huán)梗阻，此時腰椎穿刺測定的壓力并不反映真實的顱內(nèi)壓。因此，日常工作中多數(shù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生仍根據(jù)臨床經(jīng)驗推測患者顱內(nèi)壓水平，這導(dǎo)致甘露醇等降顱壓藥物的混亂使用。
2.2 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測
無創(chuàng)法監(jiān)測顱內(nèi)壓是神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)壓監(jiān)測的必然發(fā)展方向。目前就無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法研究較多，主要有以下幾種。
2.2.1 頭顱影像學方法[23、24]：顱內(nèi)高壓時頭顱CT表現(xiàn)為腦水腫、腦溝變淺消失、腦室移位受壓、中線移位等。Schwab觀察了中線移位與顱內(nèi)壓水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)兩者變化并不一致，特別是在中、高顱壓段，中線移位不隨顱內(nèi)壓增高而加重，認為CT往往對顱內(nèi)高壓估計不足。
2.2.2 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)[25]：TCD可連續(xù)監(jiān)測腦底動脈血流速度，當顱內(nèi)壓增高時，腦底動脈血流舒張期流速減慢，搏動指數(shù)增高，呈高阻力頻譜形態(tài)。有作者利用TCD觀察頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段與顱外段血流速度比值，發(fā)現(xiàn)與顱內(nèi)壓水平有一定相關(guān)性。但TCD可受心臟、血管直徑及血管壁病理狀況的影響，因此對臨床應(yīng)用TCD無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓還需大量研究。
2.2.3 閃光視覺誘發(fā)電位(fVEP)[26-28]：視通路位于腦底部，行程較長，當顱內(nèi)壓增高時，視通路傳導(dǎo)減慢，減慢的程度與顱內(nèi)壓水平呈正相關(guān)。Donald觀察fVEP波峰潛伏期與顱內(nèi)壓的升高有一定關(guān)系,并與有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測法比較,發(fā)現(xiàn)兩者一致性良好,特別是在中、高顱壓段。Burrows等同樣證實了這一規(guī)律，認為fVEP可以無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓并可應(yīng)用于臨床。
2.2.4 其他方法：還包括視網(wǎng)膜靜脈壓檢測法監(jiān)測顱內(nèi)壓，耳鼓膜法監(jiān)測顱內(nèi)壓等，但這些方法的準確性及長期監(jiān)測的可行性尚需進一步研究。
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