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骨髓腔血管通路在圍術(shù)期醫(yī)療的多功能性：一系列病例研究
作者：吉大一院 時間：2015-07-13 16:27:00 編輯：
摘要
骨髓腔血管通路是一種經(jīng)歷時間考驗過的程序，目前正再度流行起來。這主要是由于在美國心臟學(xué)會的指導(dǎo)方針中對于心肺復(fù)蘇和高級心臟支持中對于骨髓腔通路得到了重視?，F(xiàn)代的骨髓穿刺設(shè)備很容易學(xué)習(xí)和使用，提示除了在復(fù)蘇過程中它也可以得到使用。
1.    介紹
骨質(zhì)內(nèi)的血管通路是久經(jīng)測試且很流行的方法。骨髓通路的安全性和有效性有據(jù)可查。因此，2010AHA指南建議如果靜脈通路不易獲得，可以建立骨髓通路。同樣，如果靜脈通路不易獲得，歐洲復(fù)蘇協(xié)會和國際復(fù)蘇委員會都認(rèn)為骨髓靜脈通路要優(yōu)于中心靜脈或者氣管內(nèi)給藥。新型骨髓穿刺的設(shè)備，例如EZ-IO，具有操作便捷，并且不需要太多的訓(xùn)練的優(yōu)點。一項包含了99例沒有骨髓穿刺經(jīng)驗的衛(wèi)生保健者的研究指出，在觀看5分鐘錄像及1例在他人指導(dǎo)下穿刺后，具有96.9%的穿刺成功率。另一項在尸體上操作的隨機(jī)試驗也提示EZ-IO具有很高的首次穿刺成功率和方便操作性?？紤]到EZ-IO穿刺的速度和準(zhǔn)確性，骨髓靜脈通路應(yīng)被廣泛推廣。具體來說，在圍手術(shù)期當(dāng)遇到血管條件差以及需重癥護(hù)理的病人時，麻醉醫(yī)生應(yīng)想到骨髓內(nèi)穿刺。我們通過一系列案例來闡述此方法的實用性及適應(yīng)癥。
2.病例報道
2.1. 手術(shù)室
2.1.1. 病例一
一名34歲，體重127公斤的患者，行機(jī)器人操作的子宮切除術(shù)。
她提到曾經(jīng)因無法獲得血管通路，擇期手術(shù)被迫推遲或取消。雖然經(jīng)過多次努力，在到達(dá)手術(shù)室時仍無法獲得血管通路，并且她拒絕行中心靜脈穿刺。在與患者詳細(xì)的交談后，相比于經(jīng)外周中心靜脈穿刺，決定應(yīng)用骨髓穿刺建立通路。對患者給予經(jīng)面罩1:1混合氧及一氧化氮。在脛骨近端的骨膜予以局部麻醉劑。用EZ-IO及45號針頭在右側(cè)脛骨近端插入。病人僅僅有2級疼痛。在輸液之前，管路用2%利多卡因5ml沖洗。剛開始病人訴有6級疼痛，但輸完后疼痛逐漸減輕。隨后再輸注乳酸林格氏液時已無疼痛。壓力袋可用于使流速最大化。再應(yīng)用芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)時可順利完成。因為患者處于截石位，所以穿刺點可以被輔助器具所保護(hù)。有趣的是，盡管頭低腳高，但似乎并未影響輸液的速度。手術(shù)完成的很順利。在整個過程中，患者表示很舒適，并且這種疼痛微弱。更重要的是，她認(rèn)為將來同樣會選擇骨髓穿刺，而不是成功率很低需反復(fù)嘗試的靜脈穿刺。
2.1.2. 病例二
一名22歲男性既往有腦癱和肌肉強直手足攣縮病史在手術(shù)當(dāng)天收住院，為了給蛛網(wǎng)膜下腔巴氯芬泵再灌注。他以前就很難建立外周靜脈通路，中心靜脈通路需要用于最新的手術(shù)過程。在麻醉團(tuán)隊到達(dá)之前，這名患者已經(jīng)嘗試多次靜脈切開抽血化驗。體格檢查有明顯的四肢攣縮。 EZ-IO設(shè)備成功的用25mm骨髓內(nèi)穿刺針進(jìn)行了穿刺（全部過程用時小于1min）。這名患者在穿刺過程中感受到了較小的疼痛程度。在使用這條通路之前彈丸注射2ml利多卡因。麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚和羅庫溴銨，通過骨髓內(nèi)通路給藥。在該過程之后，這名患者被轉(zhuǎn)運到ICU。這名患者的監(jiān)護(hù)人表明她對于使用骨髓內(nèi)通路非常滿意，并且需要用它進(jìn)行以后短期的住院治療而不是重復(fù)嘗試外周和中心靜脈穿刺。
2.2. 重癥監(jiān)護(hù)病房
2.2.1. 病例一
一名65歲老年女性，體重70kg，居住在養(yǎng)老院，由于急性發(fā)作的精神狀態(tài)改變由急診收入院。她有房顫病史，因此她長期使用華法令治療。在急診室用20號穿刺針建立了外周靜脈通路，為了氣道保護(hù)給患者進(jìn)行了氣管插管。生命體征、診斷研究和實驗學(xué)分析顯示這名患者患有敗血癥，她被轉(zhuǎn)移到ICU進(jìn)行進(jìn)一步處置。實驗室檢查顯示她具有顯著的INR增高。一到達(dá)ICU，這名患者的病情就發(fā)生了惡化，盡管具有苯腎上腺素的支持，她的血壓仍舊降低了。多次嘗試建立第二條靜脈通路都沒有成功。由于需要立即的容量復(fù)蘇、成分血輸注以及血管活性藥的使用需要建立中心靜脈通路。鑒于INR值增高，我們采用了左側(cè)脛骨髓內(nèi)通路。這允許了快速的復(fù)蘇，使用了新鮮冰凍血漿、液體和強心劑的支持。在ICU的第二天，這名患者的血流動力學(xué)情況得到了相當(dāng)大的改善。INR值降低到正常值允許進(jìn)行中心靜脈置管。骨髓內(nèi)通路，有兩種使用用途，一是快速的復(fù)蘇，一是作為建立中心靜脈通路過度的橋梁，隨后被移除了，并且沒有任何并發(fā)癥。
2.2.2. 病例二
一名62歲老年女性，體重95kg，由于肺炎后呼吸困難來到了急診室。在急診室進(jìn)行直接喉鏡檢查，她氣管前端存在損傷，導(dǎo)致在放射線成像上顯示在氣管周圍有大量氣體。這個缺損于兩天后經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行修補。 大約在她初次手術(shù)后的一個月，由于咳血重新進(jìn)入ICU。她被診斷患有動脈氣管瘺。她唯一一條血管通路是一個22號的外周靜脈通路。在建立更好的血管通路之前，這名患者大咳血急性發(fā)作。麻醉團(tuán)隊迅速的保護(hù)了氣道，但是復(fù)蘇工作是非常困難的，因為患者急性的大量失血，并且缺少合適的通路。麻醉醫(yī)生在左側(cè)脛骨建立了髓內(nèi)通路用于容量復(fù)蘇和輸血。一共有8單位的濃縮紅細(xì)胞和4單位的新鮮冰凍血漿在超過90分鐘輸入患者體內(nèi)，使用的是加壓袋使流量最大化。在復(fù)蘇和出血得到控制之后，建立了右側(cè)頸內(nèi)靜脈通路。骨髓內(nèi)通路在第二天撤離了。使用骨髓內(nèi)通路允許在急性病情惡化患者中實施快速的復(fù)蘇。
3. 討論
在所有這些案例中，骨髓穿刺可應(yīng)用于復(fù)雜多變的臨床工作中。
為了最大化骨髓通路的成功率，醫(yī)生必須經(jīng)過相應(yīng)的培訓(xùn)。經(jīng)骨髓通路輸注可通過骨質(zhì)靜脈叢吸收，具有與靜脈或中心靜脈相同的藥物濃度達(dá)峰值時間。因此，藥量也應(yīng)與其相同。同樣的，美國學(xué)術(shù)委員會也支持這種觀點。骨髓穿刺幾乎沒有禁忌癥。晶體和膠體可以安全的通過骨髓內(nèi)通路給予患者。在失血性休克的動物模型中，通過骨髓通路給予晶體液被證實與靜脈通路或者中心通路一樣有效。在一項對低血容量豬的復(fù)蘇研究過程中發(fā)現(xiàn)無論是骨髓內(nèi)通路或者是靜脈通路，羥乙基淀粉輸注后的血漿濃度在兩組中基本是一致的。另外，紅細(xì)胞通過骨髓通路輸注的安全性和有效性在許多研究中已經(jīng)得到了肯定。這些研究全部證實任何液體和藥物常規(guī)使用外周或者中心靜脈輸注的都可以安全的通過骨髓通路輸注，并且不需要調(diào)整劑量。這些包括通常使用的麻醉藥物，例如利多卡因、丙泊酚、琥珀酰膽堿、維庫溴銨和芬太尼。盡管沒有藥物絕對禁忌用于骨髓內(nèi)通路，有報道稱腎上腺素、去甲腎上腺素、右旋糖、碳酸氫鈉、高滲鹽水外滲可以導(dǎo)致軟組織壞死。同樣，需要經(jīng)常觸診穿刺位點，以便確認(rèn)是否有液體或者藥物向周圍軟組織溢出。
一些臨床醫(yī)生認(rèn)為骨髓穿刺是一種痛苦的操作。通常情況，骨髓穿刺比接下來的輸液有較小的疼痛。這是由于神經(jīng)支配方面的差別。
皮膚和骨膜主要包含軀體痛覺纖維，然而骨髓腔主要受內(nèi)臟痛覺纖維支配。像之前的病例中描述的，在骨髓穿刺前讓局麻藥滲透到骨膜可以可以抑制軀體痛覺反應(yīng)。在穿刺后用利多卡因沖洗管路可以幫助抑制內(nèi)臟痛覺反應(yīng)，減少輸注后的疼痛。如果有需要的話可以口服抗焦慮藥或者吸入笑氣減少覺醒病人骨髓穿刺引起的疼痛和焦慮。如果使用局麻藥、抗焦慮藥或者笑氣，患者所體會到的疼痛可能與使用大口徑的靜脈穿刺差不多。在這一系列病例中的幾個病人闡明骨髓穿刺引起的不適要好于多次重復(fù)的靜脈穿刺。
在ICU中的病例證實，骨髓內(nèi)通路可以用于患者的病情嚴(yán)重惡化和需要緊急復(fù)蘇的情況中。一些研究證實骨髓通路的建立明顯快于中心通路的建立。更重要的是，骨髓穿刺后最初的采血可以獲得精確的實驗室檢查結(jié)果用于進(jìn)一步的救治。在靜脈內(nèi)和骨髓內(nèi)樣本對于血紅蛋白、葡萄糖、血尿素氮、肌酐、血培養(yǎng)和ABO/RH血型都有顯著的相關(guān)性。血氣檢測的結(jié)果介于動脈血和靜脈血的中間值。
在骨髓穿刺之前，這些病例中概述的潛在的優(yōu)點需要與并發(fā)癥的缺點相權(quán)衡。用現(xiàn)代的穿刺設(shè)備并發(fā)癥的發(fā)病率是很低的。在回顧中沒有出現(xiàn)感染性的并發(fā)癥。 最常報道的并發(fā)癥是液體的滲出，這主要是由于不合適的針管長度。沒有提出滲出物可以導(dǎo)致更嚴(yán)重的并發(fā)癥例如軟組織壞死甚至是骨筋膜室綜合癥。骨骼損傷的發(fā)生危險也應(yīng)該考慮進(jìn)去。另外，一項近期的前瞻性小兒研究表明在小兒穿刺后的平均29.2個月之后，在一些列放射線照相顯示骨骼沒有長期的變化。當(dāng)考慮到骨髓內(nèi)穿刺的潛在并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率是非常低的。病例的選擇和對穿刺位點溢出物仔細(xì)的檢測對于縮小副作用的發(fā)生是至關(guān)重要的。
4. 結(jié)論
骨髓腔內(nèi)血管通路又重新獲得了大家的興趣，由于它在2010年的AHA指南中得到了重視。新型的骨髓腔嵌入裝置很容易學(xué)習(xí)和使用。骨髓腔內(nèi)連接線在緊急情況下或者在擇期手術(shù)患者中那些很難建立靜脈通路的患者都能被迅速安全的放置。這一系列的病例證實骨髓腔通路對于麻醉醫(yī)生來說是一種重要的技能，它可以廣泛的應(yīng)用于臨床的各種環(huán)境之中。通過適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備，包括抗焦慮藥和局麻浸潤，骨髓腔穿刺的實施可以帶來極小的不適。因此，麻醉醫(yī)生熟悉骨髓穿刺是非常重要的并且要理解這項操作在臨床實踐中的多用途性。
附件一.EZ-IO新型骨髓穿刺設(shè)備

附件二.骨髓腔內(nèi)輸液標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程
一、設(shè)備
1.      一支EZ-IO電動驅(qū)動器
2.      根據(jù)病人的大小及體重，選擇合適的套針
l         EZ-IO兒童穿刺針套件適應(yīng)于3-39公斤體重的病人。
l         EZ-IO成人穿刺針套件適應(yīng)于40公斤和以上體重的病人。
3.       一個EZ連通器
4.       10毫升注射器
5.      生理鹽水沖洗液。備注：根據(jù)病人意識情況，加2%利多卡因。
6.      兩雙非無菌手套
7.      對要穿刺的部位進(jìn)行皮膚消毒
8.      一塊輸液貼
9.      一塊2*2或4*4紗布墊
10.  醫(yī)囑液體
11.  一套輸液器或輸血器
12.  一個輸液泵或者加壓袋（因病情選擇）
二、適應(yīng)癥
骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)用于在緊急情況下，快速建立靜脈輸液通路。它可用于輸液，輸注藥物，抽血樣或建立血管通路。
三、注意事項
1、確保在輸注前要進(jìn)行一次快速生理鹽水注射器沖洗，不沖洗=不流動。
l        用10ml生理鹽水沖洗成人穿刺針的穿刺針管。
l        或用5ml生理鹽水沖洗兒童穿刺針的穿刺針管。
l        如果需要可進(jìn)行反復(fù)快速沖洗。
2、疼痛：病人在進(jìn)行骨髓腔內(nèi)通路沖洗或者持續(xù)輸液前，為了減輕疼痛，（確保病人對利多卡因不過敏或者高敏感）緩慢注射2%利多卡因到骨髓腔內(nèi)，一般用時30-45秒，然后等待30秒到1分鐘直到麻醉劑起效。
2.1  兒童 0.5mg/Kg 利多卡因
2.2  成人 20-40mg利多卡因
四、操作程序
1、給病人或家屬解釋穿刺程序
2、需要時請人幫助
3、洗手
4、準(zhǔn)備好電動驅(qū)動器
5、選擇合適的穿刺針套件
6、檢查套針的包裝以確保無菌
7、用注射器抽取生理鹽水灌洗液（10ml）
8、將10ml注射器連接到連通器上，用生理鹽水或利多卡因排氣和預(yù)充。將注射器留在連通器上。
9、確定穿刺部位
9.1 成人(40公斤和以上)
u      脛骨近端－脛骨粗隆內(nèi)側(cè)一橫指（約2厘米）。
u      脛骨遠(yuǎn)端－內(nèi)踝骨節(jié)上2橫指(4厘米)。
u      肱骨近端－肱骨大結(jié)節(jié)的最突出部位。
?        保證病人的手放在肚臍部位，肘內(nèi)收。
9.2 兒童(3-39公斤)
u      脛骨近端－如果脛骨粗隆骨性標(biāo)志不明顯，則從髕骨下2橫指（4厘米）內(nèi)側(cè)的平坦部位。如果脛骨粗隆骨性標(biāo)志明顯，則從脛骨粗隆下一橫（2厘米），脛骨內(nèi)側(cè)的平坦部位。注意穿刺到骨髓腔后的“落空”感。
u      脛骨遠(yuǎn)端－病人體重小于13公斤時，內(nèi)踝骨節(jié)上1橫指(2厘米)。病人體重大于13公斤時，內(nèi)踝骨節(jié)上2橫指(4厘米)。
u      肱骨近端－肱骨大結(jié)節(jié)的最突出部位。
?        保證病人的手放在肚臍部位，肘內(nèi)收。
經(jīng)驗和解剖學(xué)建議這個位點最適合于5歲和5歲以上的兒童。
10、戴上非無菌手套
11、將下述物品放在非無菌區(qū)域
11.1碘酒、酒精等消毒劑
11.2 輸液貼
11.3 2*2或4*4紗布墊
11.4從盒子中取出穿刺針套件（在針套中）和EZ連通器，放在非無菌區(qū)域
12、常規(guī)進(jìn)行消毒
13、等到徹底風(fēng)干
14、連接相應(yīng)的穿刺針和驅(qū)動器
15、固定穿刺部位
16、去掉護(hù)針帽
17、將穿刺針頭插入穿刺部位。注意：手和手指不能接觸穿刺針
17.1使驅(qū)動器上的套針與骨平面的角度為90度。緩慢的將套針刺入皮膚直到針尖接觸到骨頭。
17.2查看是否能夠看到套針上靠近針柄的5mm標(biāo)志線（黑色）。
如果看不到（沒有黑色）則說明所選穿刺部位軟組織過多，針頭不能夠達(dá)到骨髓腔，考慮換另外一個穿刺點。
17.3 開啟驅(qū)動器的開關(guān)使針頭鉆入皮質(zhì)層，輕柔，持續(xù)，穩(wěn)定的向下壓（讓驅(qū)動器自己去工作）。
17.4 當(dāng)有如下情況時，松開電動驅(qū)動器開關(guān)，停止穿刺：
17.4.1當(dāng)進(jìn)入骨髓腔后感覺到“落空”感覺。
17.4.2當(dāng)達(dá)到希望的深度時。
18、穩(wěn)住針座，從穿刺針上取出驅(qū)動器
19、取出針芯，將其立即放入相應(yīng)的銳器收集盒中
*絕對不能將用過的針芯和針管放回包裝盒內(nèi)！
20、將預(yù)充好的連通器連接到套針座的外露螺旋上
21、檢查連接是否牢固
22、注射器快速沖洗：用10ml生理鹽水
22.1如果病人意識清楚，在快速沖洗前需往骨髓腔內(nèi)注射2%利多卡因。
23、檢查連接是否牢固
24、檢查穿刺部位是否有滲漏
25、從EZ連通器上去掉10ml注射器
26、將靜脈輸液導(dǎo)管與EZ連通器連接
27、進(jìn)行加壓輸液
28、隨時檢查管路和導(dǎo)管的緊密性
29、不斷觀察情況
30、將EZ-IO腕帶戴在病人手腕上，注明時間和日期
五、拔針程序
1.      從穿刺座上擰下EZ連通器
2.      裝上一支5-10ml注射器，順時針擰緊
3.      握住注射器不斷地順時針旋轉(zhuǎn)并緩慢地拔出穿刺針（保持與骨頭的角度為90度），此過程中嚴(yán)禁搖動或彎曲穿刺針
4.      將穿刺針放置到銳器收集盒內(nèi)
5.      如果需要，按壓穿刺部位；按照說明貼上輸液貼
文獻(xiàn)匯報：張媛     文章來源鏈接：http://www.jdyy.cn/index.php/keshi/news/id/4732.html