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在過去幾十年里，當(dāng)對于一些損傷嚴(yán)重或病情危急的病人采用傳統(tǒng)的靜脈輸液方法變得困難或不可能時，一種適用于小兒和成年個體的骨髓腔內(nèi)(intraosseous，IO)輸注的傳統(tǒng)技術(shù)重新引起了人們的興趣和關(guān)注。這種方法安全、簡單、快速而又有效，它能夠通過快速可靠的循環(huán)重建，可解除幾乎每位急診休克患者所受到的傷害。本文擬對IO注射技術(shù)的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀作一綜述，并對其發(fā)展前景進行展望。

(一)IO輸注技術(shù)發(fā)展的時代背景
盡管在成年急診個體中通過IO途徑給藥或補液在現(xiàn)代急診醫(yī)療設(shè)備系統(tǒng)中仍是一種新的技術(shù)，但是IO輸注卻有過一段長期的豐富的歷史。未經(jīng)證實的觀點認(rèn)為IO技術(shù)最早起源于十九世紀(jì)晚期，但是第一次科學(xué)地研究并記錄IO技術(shù)卻是在1922年，當(dāng)時哈佛大學(xué)的Drinker博士在研究胸骨板循環(huán)時發(fā)現(xiàn)并提出骨內(nèi)腔隙充滿一種非萎縮性靜脈，他通過實驗進一步證實灌注到骨髓腔中的物質(zhì)能夠很快被中樞循環(huán)系統(tǒng)所吸收。在隨后的二十多年里關(guān)于IO技術(shù)的研究得以突飛猛進的發(fā)展。
1940年，費城的Tocantins醫(yī)生和他的同事O’Neill通過臨床實驗一同證實了長骨和胸骨的骨髓腔也可以被用來作為血管輸注的通路，他們還證實了注射到兔脛骨腔內(nèi)的紅色染料在注射后10秒鐘就出現(xiàn)在心臟中。此外，Tocantins還發(fā)表了一些研究IO輸注的案例報告，開發(fā)了一些用于臨床IO輸注的實用技術(shù)并設(shè)計了一些IO輸注專用的特殊針頭。1942年P(guān)apper博士證實了通過IO或靜脈通路給予輸液基本具有完全相似的循環(huán)時間，1944年，英國內(nèi)科醫(yī)生Hamilton Bailey博士評論在戰(zhàn)時的倫敦使用IO輸注時提到IO針頭具有意外刺穿胸骨從而損傷心臟的潛在風(fēng)險，為此Bailey設(shè)計了一種特殊的IO套管針用以保護心臟。
在二十世紀(jì)四五十年代，IO輸注技術(shù)已成為一種用于成年或兒童給予藥物或輸血的流行方案，這種技術(shù)也因此經(jīng)常出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)期刊中，這段時期主要使用的是手動穿刺針用于進行IO輸注操作。在二次世界大戰(zhàn)期間，IO輸注技術(shù)被戰(zhàn)地醫(yī)療救治機構(gòu)廣泛使用，并挽救了4000余名身受重傷的士兵性命，而在沒有使用IO輸注技術(shù)之前，許多失血性休克的士兵因不能建立靜脈輸液循環(huán)而導(dǎo)致死亡，因此，美國軍方認(rèn)為IO輸注技術(shù)是一種救治嚴(yán)重受傷士兵的標(biāo)準(zhǔn)措施。遺憾的是，二戰(zhàn)以后至1968年由David Boyd博士等在芝加哥創(chuàng)建第一家EMS機構(gòu)期間，IO輸注技術(shù)的成功經(jīng)驗并未能從部隊轉(zhuǎn)移到地方。究其原因，主要是因為靜脈輸液用塑料導(dǎo)管的迅速發(fā)展和普及，以及EMS是由地方的創(chuàng)傷中心發(fā)展而來而不是誕生于軍隊之中。因此，很多創(chuàng)傷外科醫(yī)生并不了解IO技術(shù)，只要那些醫(yī)護人員能夠開展靜脈輸注他們就很滿足了。直至1984年，James Orlowski博士在參觀霍亂流行的印度時發(fā)現(xiàn)，IO輸注技術(shù)被用來輸液和給藥并挽救了許多可能死于霍亂的患者的生命，在他回國后發(fā)表了一篇名為“我的靜脈路線王國”的社論，其中他倡導(dǎo)在小兒科中使用IO技術(shù)。這篇社論重新喚起了對IO輸注技術(shù)的關(guān)注和興趣，并很快被兒科治療機構(gòu)采納并被列入PALS(Pediatric Advanced Life Support兒童生命支持)準(zhǔn)則之中，1986年，美國心臟協(xié)會(AHA)正式批準(zhǔn)將IO輸注技術(shù)列入兒科的急救復(fù)蘇程序當(dāng)中。
在過去的三十多年中，開展了許多關(guān)于在不同動物模型中通過IO輸注方式給予藥物并進行藥代動力學(xué)的研究。其中，在1990年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的一篇關(guān)于IO輸注的文獻(xiàn)綜述指出，任何可以利用靜脈進行給藥的操作也都可以通過IO途徑進行給藥，并且能夠被中樞循環(huán)系統(tǒng)快速吸收利用。2003年ACLS(Advanced Cardiac Life Support心臟生命支持)準(zhǔn)則中推薦IO作為成年個體有價值的選擇方案，2005年美國FDA批準(zhǔn)了三種用于成人IO輸液的新設(shè)備，分別為F.A.S.T.1;B.I.G.和EZ-IO。伴隨著IO技術(shù)的復(fù)興和流行，理應(yīng)進一步深入觀察IO技術(shù)在成人個體輸注中的應(yīng)用，以及它是如何改變醫(yī)護人員、護士和醫(yī)生在靜脈輸液困難情況下解決問題方案的。
(二) IO輸注技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀和使用原則
1、IO輸注的工作原理
在骨髓腔中有很多非萎縮的靜脈網(wǎng)，在休克或因創(chuàng)傷而大量失血的患者體內(nèi)往往外周的靜脈網(wǎng)會發(fā)生塌陷或關(guān)閉，而此種情況下，處于骨骼保護之中的骨髓腔內(nèi)靜脈網(wǎng)因其特殊的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)仍然能夠同體循環(huán)保持直接而又完整的連接。還應(yīng)指出的是，通過骨髓腔內(nèi)的血流量是相對恒定的，即使在很多休克的病人體內(nèi)亦是如此。骨髓腔內(nèi)的血管的壓力約為35/25mmHg，相當(dāng)于身體平均動脈壓的三分之一。在骨髓腔內(nèi)的這些密密麻麻非萎縮性的微小靜脈網(wǎng)絡(luò)就像海綿一樣能夠快速吸收灌注到其周圍的液體，并將其快速轉(zhuǎn)運到體循環(huán)之中。骨髓腔內(nèi)靜脈的這種特殊解剖結(jié)構(gòu)就成了IO輸注的液體或藥物能夠被快速轉(zhuǎn)運到體循環(huán)并加以吸收利用的根本原因。
此外，毫無疑問的是在骨髓腔內(nèi)還充滿了由血液、造血細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)和結(jié)締組織構(gòu)成的骨髓，主要包括紅骨髓和黃骨髓兩種。其中，紅骨髓主要位于長骨兩端的網(wǎng)狀骨松質(zhì)中，內(nèi)含高濃度的血細(xì)胞;而黃骨髓主要位于成年長骨的中央腔隙中。在新生兒和兒童骨骼中僅僅存在紅骨髓，而隨著年齡的增長，部分紅骨髓會被脂肪組織所替代而逐漸成為黃骨髓。灌注到骨髓腔內(nèi)的液體或藥物，不管是通過紅骨髓還是黃骨髓都能夠快速地抵達(dá)到體循環(huán)當(dāng)中。
2、目前常見的IO輸注裝置
EZ-IO：2004年美國FDA批準(zhǔn)了第一個以電池為動力的IO輸注裝置EZ-IO。與之前的IO輸注裝置相比，EZ-IO的獨特之處在于它使用一種特殊設(shè)計的鉆頭針進入骨髓腔內(nèi)。同以彈簧為動力的其他IO輸注裝備相比，以電池為動力的驅(qū)動裝置EZ-IO能夠?qū)@頭針穩(wěn)穩(wěn)地鉆入骨髓腔內(nèi)，這種方式的好處在于，操作者使用方便快捷，能夠使穿刺針和穿刺骨位點之間的定位更準(zhǔn)確、連接更嚴(yán)密，從而最大可能地避免了輸液外滲的可能性。
3、推廣IO輸注技術(shù)的必要性
靜脈導(dǎo)管的快速發(fā)展和普及為急診醫(yī)學(xué)提供了重要的早期處理措施，靜脈輸注可以為危重病人提供一條“生命線”，在急診醫(yī)療體系和急診部門，如何在最短的時間內(nèi)獲得這條“生命線”是最為關(guān)鍵的問題。通常情況下，在運動的救護車內(nèi)對一成年急診患者成功留置靜脈導(dǎo)管大概需要10-12分鐘的時間，而且還有10-40％失敗率。研究表明急診醫(yī)療系統(tǒng)工作人員在進行兒科靜脈留置導(dǎo)管操作時，有三分之一的操作要超過5分鐘，還有四分之一的操作要耗費超過10分鐘的時間，而且大概6％的操作會完全失敗而不能重建循環(huán)體系。由于時間因素是急診救護必須要考慮的一個重要因素，因此同傳統(tǒng)靜脈留置導(dǎo)管相比，對小兒和成人具有70-100％操作成功率，耗時低于1分鐘的IO輸注技術(shù)具有極大的優(yōu)勢。鑒于做心肺復(fù)蘇時很難插頸靜脈和鎖骨下靜脈，而股靜脈的風(fēng)險非常高，形成血栓的機率是8.34％。因此，推薦的方法是先做IO，待病情穩(wěn)定后作鎖骨下靜脈留置，可減少并發(fā)癥的可能性。
美國心臟協(xié)會(AHA)、歐洲復(fù)蘇委員會(ERC)、國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)和美國急診醫(yī)師委員會(NAEMSP)的指導(dǎo)方針：
在急診的過程中，建立血管通路時應(yīng)該盡早考慮使用IO輸注：成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路、兒科病人首選IO通路;
氣管插管給藥已經(jīng)不被推薦;
中心靜脈給藥也不被推薦。
4、IO輸注穿刺的位點
通常情況下，對小兒患者而言，IO輸注選擇的部位主要在脛骨的近端或遠(yuǎn)端、股骨的遠(yuǎn)端。在成年個體中，IO輸注部位多選擇在胸骨柄或脛骨。當(dāng)然，還有其他一些可供選擇的輸入部位，包括橈骨、尺骨、骨盆、鎖骨、跟骨等。穿刺位點的選擇應(yīng)該充分考慮到患者的年齡、當(dāng)時的狀況、穿刺裝置和操作者的經(jīng)驗和水平等。當(dāng)然不管選擇哪個位置，都應(yīng)以簡單可行和不影響心肺復(fù)蘇等搶救措施為原則。
5、開展IO輸注技術(shù)的適應(yīng)征
(1)當(dāng)小兒急診患者出現(xiàn)急需建立血液輸入通路，但靜脈留置導(dǎo)管非常困難或失敗的情況，而延遲處理可能使患者面臨危險時。
(2)小兒復(fù)蘇指導(dǎo)原則中，通常提到“90秒;三種嘗試;任一種先行”的急救原則。即對于心跳驟停的孩子，應(yīng)試圖在90秒內(nèi)通過IO輸注、外周或中樞靜脈輸入從而迅速建立輸液通路，而在實際操作當(dāng)中，這些方式亦可同時進行。
(3)一段時期內(nèi)，IO輸注技術(shù)主要局限于小兒科病人，而近來隨著IO輸注裝置的不斷發(fā)展，使其迅速發(fā)展成為一種和傳統(tǒng)靜脈輸注導(dǎo)管一樣可靠的供成年急診患者選擇的裝置。
(4)處于休克或心力衰竭的成年患者需建立靜脈輸入通路，但遇到(1)中所提的情況時，也應(yīng)選擇IO輸注措施。
(5)研究表明，對于感染性休克的嬰兒、脫水的兒童、心臟驟停、燒傷、癲癇或挫傷的患者而言，IO輸注都是一種可供選擇的有效措施。
6、IO輸注技術(shù)的禁忌癥
目前一致的觀點認(rèn)為，不宜選擇發(fā)生骨折的骨頭作為進行IO輸注的位點。相對而言不宜進行IO輸注的還有成骨不全的患者、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者、以及在穿刺部位發(fā)生蜂窩組織炎的患者。此外，一旦在骨上進行過一次IO輸注的嘗試，則再進行IO輸注嘗試時應(yīng)避免在同一塊骨上進行操作，以免發(fā)生潛在的泄漏的危險。
7、IO輸注技術(shù)潛在并發(fā)癥
最常提及的IO置入潛在并發(fā)癥是液體和藥物外滲導(dǎo)致的注射部位周圍肌肉和皮下組織壞死，甚至有引發(fā)間隔綜合癥的危險。感染也是IO置入的并發(fā)癥之一，IO置入后可能引發(fā)蜂窩組織炎和局部膿腫的形成。有報道指出，IO置入有引發(fā)骨髓炎的風(fēng)險，研究表明通過嚴(yán)格的無菌操作可以使這種感染的風(fēng)險下降至0.6％以下，而如果拔除IO穿刺裝置越早的話，則這種風(fēng)險的感染率會更低。此外，還有一種共同關(guān)注的潛在風(fēng)險是引發(fā)穿刺部位的骨折和抑制骨骼生長，但是截至目前為止還沒有直接證據(jù)表明IO輸注會影響骨骼生長。
8、關(guān)于IO輸注技術(shù)經(jīng)常被問及到的幾個問題
(1)做骨髓腔內(nèi)注射穿刺時疼不疼?如果把疼痛分為10級，0級為不疼，10級為最疼。進行穿刺時的疼痛是2級，只有很薄的骨膜處有疼痛感。往骨髓里輸液的疼痛是10級，所以清醒的病人輸液時一定要先用1％利多卡因麻醉，利多卡因需要很慢很慢的靜推，等1分鐘后用10ml(小孩是5ml)生理鹽水加壓很快推進去，靜推利多卡因時最好不用連通器，靜推生理鹽水時需要用連通器，在鉆入前需要準(zhǔn)備好接好連通器并裝好生理鹽水的注射器。
(2)選擇不同部位穿刺進行骨髓腔內(nèi)注射時，輸液的速度和藥代動力學(xué)有沒有差異?研究表明選擇胸骨、脛骨作為穿刺點時，液體的流量可達(dá)到 4L/h，肱骨的流量可達(dá)到6L/h，如果輸液前沒有加壓推進生理鹽水，輸液的速度會很慢。藥代動力學(xué)方面，在實驗動物豬身上做各個通道的試驗，用氯化鉀讓豬心跳停止，8分鐘后作心肺復(fù)蘇，心肺復(fù)蘇持續(xù)兩分鐘，共10分鐘后，從各個點用急救藥，檢測血液里藥的含量：肘正中靜脈和脛骨IO的血藥濃度峰值一樣，90s達(dá)到峰值;肱骨和鎖骨下靜脈的血藥濃度峰值一樣，30s達(dá)到峰值。而靜脈需要5~7分鐘完成，IO的速度要快得多。
(3)在用藥劑量上，IO穿刺給藥和傳統(tǒng)的IV靜脈導(dǎo)管給藥有沒有差異?研究表明用藥的劑量和靜脈一樣，IV可以用的藥，IO都可以用，包括所有的血液制品。
(三) IO輸注技術(shù)展望
在過去的20年中，IO輸注技術(shù)已經(jīng)在兒科急診中被廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)在美國的IO輸注設(shè)備研發(fā)機構(gòu)正在努力對IO輸注技術(shù)進行規(guī)范化提升，以使其能夠盡快納入應(yīng)用于成年急救的標(biāo)準(zhǔn)措施，這對于那些靜脈留置導(dǎo)管非常困難或失敗的危重急救病人尤為重要。值得欣慰的是，新開發(fā)的IO輸注設(shè)備以及對IO輸注技術(shù)優(yōu)勢的深入理解進一步驅(qū)動了這一輸注方式的推廣應(yīng)用進程。盡管快速有效地建立靜脈輸入是每位急救人員的共識，但是在送往急診室的病人中仍有10-30％的危重病人不能快速有效地建立靜脈導(dǎo)管輸注，而且這種狀況在過去的25年中未有絲毫改變。伴隨FDA批準(zhǔn)的三種IO輸注裝置的逐漸推廣和普及，可以樂觀地相信，這種狀況在不久的將來很有可能發(fā)生根本性改變。
據(jù)美國IO輸注技術(shù)專業(yè)人士預(yù)測，未來用于成人IO輸注的尖端最新設(shè)備的研發(fā)將基于目前更好地解決靜脈導(dǎo)管輸注困難患者的需求展開，并為急診專業(yè)機構(gòu)提供更為強大的專業(yè)技術(shù)服務(wù)。比如：
(1)新的指導(dǎo)原則或許會明確指出每位需要輸注的危重病人可選擇通過靜脈導(dǎo)管(IV)輸注或骨髓腔內(nèi)(IO)輸注的方式進行輸液或者給藥;
(2)所有的ALS藥物將會在5分鐘內(nèi)迅速給予;
(3)研究還將證明IO輸注技術(shù)不僅快速，而且還將提高搶救的效果。
(4)其它的一些用于IO穿刺的解剖學(xué)位點將會被發(fā)現(xiàn)和利用。這可能包括股骨頭、鎖骨、橈骨、跟骨、肘突鷹嘴部等等，事實上就如靜脈輸液針能夠?qū)θ魏我粋€靜脈進行穿刺一樣，未來的IO穿刺針也將能夠?qū)θ魏我粔K骨頭進行穿刺輸液。
(5)未來在成年急診患者中，IO穿刺輸注可能將會替代目前急診部門常用的深靜脈穿刺輸注技術(shù)。這是因為IO輸注技術(shù)更快速、安全，而且花費更低。
(6)IO輸注技術(shù)將會成為目前為止還不能有效建立靜脈導(dǎo)管穿刺患者的首選方案。
文章來源：https://m.youlai.cn/yyk/articlemip/258355.html，吳慧鋒 主治醫(yī)師，銅川市人民醫(yī)院急診科